市人民政府关于印发当阳市城镇低保对象医疗保险实施方案的通知

 各镇人民政府，城区各办事处，市政府各部门：
    《当阳市城镇低保对象医疗保险实施方案》已于2007年9月6日经市人民政府第9次常务会议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
 
 
 
                         二〇〇七年九月十三日
 
当阳市城镇低保对象医疗保险实施方案
 
    第一条　为了切实解决城镇居民最低生活保障对象（以下简称城镇低保对象）基本医疗保障问题，根据《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发〔2007〕68号）规定，结合我市实际，制定本方案。
    第二条　城镇低保对象医疗保险，坚持保障水平与经济发展水平相适应，并与城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和社会医疗救助制度相衔接，以保障其基本医疗需求。
    第三条　本市城镇低保对象除已参加城镇职工基本医疗保险的外，均纳入城镇低保对象医疗保险范围。
    第四条　市劳动保障、财政、民政、卫生、药品监督、物价、审计等部门共同负责实施城镇低保对象医疗保险工作。其主要职责分别是：
    （一）劳动保障部门主管城镇低保对象医疗保险工作，负责城镇低保对象医疗保险的组织实施，编制医疗保险专项基金的预决算，根据当年城镇低保对象医疗费使用情况，提出下年度财政专项补助资金计划。
    （二）财政部门负责落实政府补助资金，监管医疗保险专项基金，将城镇低保对象医保专项补助资金列入年度财政预算，按规定时间和标准足额拨付到医保专户。
    （三）民政部门负责确认城镇低保对象资格，核发《城镇居民最低生活保障救助证》（以下简称《救助证》）。负责从医疗救助资金中提取补助资金，按规定时间和标准足额拨付到医保专户。
    （四）卫生部门负责惠民医疗服务窗口（以下简称惠民窗口）日常业务管理，指导惠民窗口制定为城镇低保对象服务的各项管理制度，督促其落实医疗费用减免政策。
    （五）药品监督部门负责对惠民窗口药品及医疗器械购销情况进行监管。
    （六）物价部门负责对惠民窗口药品价格进行监管。
    （七）审计部门负责对城镇低保对象医保专项基金进行审计监督。
第五条　劳动保障部门所属医疗保险经办机构负责具体经办城镇低保对象的医疗保险。主要职责是：
（一）负责城镇低保对象医疗保险手续的办理、变更和终结。
（二）负责城镇低保对象医保专项基金支付、结算及统计工作。
（三）负责与定点医院签订医疗保险服务协议，监督检查惠民窗口执行医疗保险管理制度。
    （四）负责定期报送或公布低保对象医保专项基金运行情况。
    第六条　城镇低保对象医疗保险费筹集标准为每人每年140元，其中，省财政每人每年补助100元，市财政每人每年补助30元，市民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。
    城镇低保对象个人不缴纳医疗保险费。
    第七条　城镇低保对象医保基金纳入财政专户统一管理，实行收支两条线运行，单独核算。基金主要用于支付城镇低保对象住院和特殊慢性病门诊医药费，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
    第八条　市劳动保障等有关部门根据“总额控制、按比例支付、单病种限额、定期结算”的原则，制定城镇低保对象医保费用结算办法，力求收支平衡。在筹集的医疗保险费中，除预留5%作为服务质量保证金外，其余部分对惠民窗口实行总额包干使用。
    第九条　城镇低保对象按年度参加医疗保险。符合参加医疗保险的城镇低保对象，应于今年9月份持户口簿、本人身份证、《救助证》到所在社区申请登记，由社区负责填写《当阳市城镇低保对象医疗保险人员花名册》，办理参保登记相关手续，经民政部门审核，报劳动保障部门复审签章认可，从10月份起享受医疗保险待遇。
    第十条　医疗保险经办机构对城镇低保对象参加医疗保险实行年度动态管理。明年11月份对复审合格和新进入的城镇低保对象一次性办理参保登记手续，核签《救助证》，从当月起享受医疗保险待遇。
    城镇低保对象按本方案参保后取消低保待遇的，当年仍按本方案享受医疗保险待遇，次年可按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，相关待遇按有关规定执行。城镇低保对象不得重复参加政府组织的多种医疗保险。
    第十一条　全市在城区确定一所定点医院为全市低保对象住院和特殊慢性病门诊就医的定点医院，专设惠民医疗服务窗口。已办理参保登记手续的城镇低保对象凭《救助证》在惠民窗口定点就医。
第十二条　惠民窗口要按照《省人民政府办公厅关于建立城市惠民医院的指导意见》（鄂政办发〔2006〕122号）要求，保证常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性疾病的及时有效治疗；实行药品集中招标、统一配送、平价销售，积极探索降低医药成本的有效方法；主动为参保人员进行健康检查，建立健全健康档案。对参保住院病人在下列范围内的医疗费用给予减免优惠：
    （一）免费项目：住院诊查费、住院护理费、住院注射费、血常规检查费、尿常规检查费、粪便常规检查费。
    （二）减半收费项目：住院床位费、住院手术费、放射费、心电图费、B超费。
    医药费用的减免采取先收费后返还的办法。参保人员在本次诊疗结束后，凭相关证件及票据在惠民窗口结算。惠民窗口对优惠医疗部分和非优惠部分要分开核算，按月向市医疗保险经办机构报送报表。
    惠民窗口为参保人员提供的减免项目由市财政适当予以补偿。
    第十三条　定点医院要建立健全城镇低保对象医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费和药品购销、财务管理等一系列管理制度，明确惠民窗口岗位职责，严格执行医疗保险政策和诊疗规范及操作规程；建立参保人员医疗档案及服务网络体系，对参保人员就诊就医实行单独统计核算；配合医疗保险经办机构加强对参保人员医疗费用成本的控制与管理，按时向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用清单及相关票据和资料，及时进行结算。
    第十四条　参保人员在同一年度内多次住院的，首次起付标准为100元，第二次减半，第三次起不设起付线。
    对无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的“三无人员”不设起付线。
    第十五条　城镇低保对象医疗保险应严格执行《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《湖北省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》。
    参保人员住院时，一般疾病只准使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类药品，医疗费用超过起付线标准以上、最高支付限额以下的费用按60%的比例报销，转院医疗费用按40%的比例报销。特殊疾病、紧急抢救用药可放宽至乙类药品，但应选用临床证明疗效好、价格低的乙类药品，并须经主治医生签字。
    对符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》且生命体征不正常、不易搬动的参保人员发生的门诊抢救医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围。
    第十六条　参保人员患有特殊慢性疾病的，应填写《当阳市城镇低保对象特殊慢性病门诊治疗审批表》，经医疗保险经办机构批准后，实行定额报销。
    第十七条　参保人员在严格按政策享受惠民窗口减免优惠的基础上，由统筹基金支付的医疗费用每年最高限额为2万元。在统筹基金中报销后仍有困难的，由民政部门按《当阳市城乡贫困群众重大疾病医疗救助实施办法》及有关规定给予医疗救助。
    第十八条　参保人员因定点医院条件所限，或因专科疾病确需转诊治疗的，必须由定点医院提出转诊意见，报市医疗保险经办机构备案。凡未经批准自行转院就医的，其费用不纳入医疗保险报销范围。
    第十九条　参保人员住院期间所发生的费用，除减免优惠和个人负担的以外，其余部分由惠民窗口逢单月与医疗保险经办机构结算。
    第二十条　经批准转诊的参保人员发生的医疗费用，先由本人垫付，再由本人或家属持《救助证》、转诊审核表、住院费用票据、费用明细清单、出院小结、病历复印件等，到惠民窗口办理费用结算。
    第二十一条　不具备参保资格的人员提供虚假证明参保的，取消参保资格，追回已报销的全部费用；参保人员伪造医疗费用票据套取医保基金的，一经发现，追回所骗费用，并按有关规定严肃处理。
    第二十二条　本方案未尽事宜，按《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发〔2007〕68号）和当阳市基本医疗保险相关规定执行。
第二十三条　本方案自2007年10月1日起试行，至2008年12月31日止。国家、省有新规定的，从其规定。